건강보험 본인부담금 상한제 환급금 신청 조회 방법 연평균보험료분위

건강보험 본인부담금 상한제 환급금 신청 조회 방법 연평균보험료분위

병의원 진료비로 지급한 건강보험 본인부담금(급여)중 일부를 국민건강보험공단에서 환급 지원해 주는 「본인부담금 환급금」과 「본인부담 상한제」 제도를 포스팅합니다.

본인부담 환급금은 병의원이 과다하게 지급 청구한 병의원 지료비의 차액을 환급하는 제도입니다.
본인부담 상한제는 환자의 연간 보험료 납부 수준에 대비하여 초과 부담한 병의원 진료비를 환급해 주는 제도입니다.
 
- 본인부담금 환급금 뜻
- 본인 부담 상환제 설명과 환급 기준표, 연평균 분위별 보험료 구간표

- 환급방식, 환급 신청방법
- 본인부담금 환급금 조회 및 신청방법을 포스팅합니다.
 
 
 

건강보험 본인부담금 환급금

병의원에서 진료 후에 지급한 치료비와 진료비의 본인부담금을 건강보험 심사평가원과 보건복지부에서 심사하여 과다하게 청구한 본인부담금을 환급해 주는 제도입니다.

- 건강보험 심사평가원(심평원)에서 심사과정을 거쳐 과다하게 본인부담금을 납부하였음을 확인한 경우
- 보건복지부에서 병원을 현지 조사하여 본인부담금을 과다하게 수납한 경우
- 과다하게 수납한 진료비의 차액을 진료받은 환자에게 돌려드리는 환급 제도입니다.

건강보험 본인부담 상한제

장기 치료 환자의 과도한 의료비 부담을 줄여주기 위해 국민건강보험공단에서는 연간 의료비 본인부담금액 중 일부를 환급 지원하는 「본인부담상한제」를 시행하고 있습니다.

본인부담 상한제 환급 지원 대상 입니다.
병원 진료와 치료를 받은 환자의 연간 1년 동안(1월 1일부터 ~ 12월 31일 기간)의 건강보험 본인일부부담금 총액이, 개인별 본인부담상한액을 초과하는 경우에는 초과금액이 환급 지원 대상입니다.
단, 비급여, 선별급여, 전액본인부담금, 임플란트, 상급병실(2~3인실), 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 초재진 본인부담금등은 제외합니다.

본인부담 상한제 환급 기준표

본인부담 상한액 환급 기준은 연평균 보험료 분위로 결정합니다.
연평균 보험료 분위는 1 분위~10 분위로 분류 합니다.
연간 요양병원 120일 초과 입원 시에는 최저 138만 원 ~ 최고 1,050만 원 초과하는 금액을 건강보험공단에서 환급 지원합니다.
그 밖의 경우에는 최저 87만 원 ~ 최고 808만 원 초과하는 본인부담금을 건강보험공단에서 환급 지원합니다.

2024년 기준의 연평균 보험료 1 분위 대상자의 환급 기준입니다.
연간 요양병원 120일 초과 입원한 경우에는 138만 원 초과하는 금액,  그 밖의 경우에는 87만 원을 초과하는 금액을 건강보험공단에서 부담하여 환급 지원합니다.
 
연평균 보험료 10 분위 대상자의 환급 기준입니다.
연간 요양병원 120일 초과 입원한 경우에는 1,050만 원 초과하는 금액, 그 밖의 경우에는 808만 원 초과하는 금액을 건강보험공단에서 부담하여 환급 지원합니다.

 
 

연평균 분위별 보험료 구간표

2023년 기준의 연평균 분위별 보험료 구간표는 아래와 같습니다.
최고 10 분위 등급의 의료보험료 납부액 기준은 지역의료보험료 ￦223,930원 초과, 직장의료보험료 ￦265,900원 초과입니다.
최저 1 분위 등급의 의료보험료 납부액 기준은 지역의료보험료 ￦12,840원 이하, 직장의료보험료 ￦56,330원 이하입니다.

[2023년 연평균 분위별 보험료 구간표]

 
 
[2022년 연평균 분위별 보험료 구간표]

 
 

본인부담 상한제 환급 방식

건강보험공단은 사전급여와 사후급여로 구분하여 환급 지원합니다.
 
사전급여 환급 방식 입니다.
동일 요양기관에서 진료로 발생한 당해 연도의 건강보험 본인일부부담금 총액이 2024년 기준 808만 원(2023년 780만 원)을 넘는 환자는 808만 원까지만 부담합니다.

초과금액은 병의원에서 건강보험공단으로 직접 청구할 수 있습니다.
단, 2020년 1월부터는 요양병원 사전급여 적용은 제외합니다.
 
사후급여 환급 방식 입니다.
당해연도에 병의원, 약국등에서 진료비로 부담한 연간 본인일부부담금 총액을 다음 해 8월경에 최종 합산하여, 본인부담 상한액을 초과하는 차액을 건강보험공단이 환자에게 통지하여 환급 지원합니다.
 
  
 

본인부담 상한제 환급 신청방법

매년 8월쯤에 국민건강보험공단에서는 사후급여 환급금 대상자에게 [본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문]이 발송됩니다.
국민건강보험공단 지사 방문, 전화(1577-1000), 홈페이지, The 건강보험 앱, 정부 24, 팩스, 우편을 통하여 신청하면 됩니다.

  

 

건강보험 환급금 조회 신청방법

검색창에 「국민건강보험」 홈페이지 또는 「The 건강보험」 앱 》 하단메뉴 자주 찾는 서비스》 환급금 조회/신청 》 로그인 》 조회내용 확인 》 신청하기 클릭.

 

 
 
 
 

총   론

의료비 부담을 줄여주는 본인부담금 환급금과 본인부담 상한제는 우편물로 통지하고 있어서, 건강보험공단의 환급금 조회를 반드시 해보시기를 추천드립니다.